Anmeldeformular Poseidon Expeditions Poseidon Expeditions - Persönlicher & Medizinischer Fragebogen If you are human, leave this field blank. Persönlicher Fragebogen / Personal Information Form Schiffsname * MV SEA SPIRIT Datum Einschiffung * 10.07.2019 02.08.2019 Name * gemäss Reisepass Vorname * gemäss Reisepass Geschlecht * männlich / male weiblich / female Geburtsdatum * Email * Fragebogenbestätigung erfolgt auf diese Mailadresse Strasse, Nr. * PLZ * Stadt * Passnummer * Ausstellungsdatum * Gültig bis * Ausstellungsort * Staatsangehörigkeit * Switzerland Germany Austria Lichtenstein Italy France Other Staatsangehörigkeit Geburtsland * Switzerland Germany Austria Lichtenstein Italy France Other Geburtsland Notfallkontakt * Vorname, Name Notfallkontakt Telefon * +41 99 999 99 99 Beziehung zu Kontakt * Bettenwunsch Doppelbett / queen bed preferred Einzelbetten / separate beds preferred Auf der MV Sea Spirit können, je nach Wunsch, die Betten einzeln oder zusammen als Doppelbett stehen. Bei geteilten Kabinen sind die Betten grundsätzlich auseinander gestellt. Versicherung / Travel insurance Alle Gäste müssen über eine gültige Auslandkrankenversicherung verfügen. Diese muss Kosten für einen Reiseabbruch, resp. eine Notfallevakuierung aus abgelegenen Regionen abdecken. Gäste mit einem Alter über 85 Jahren müssen über eine Versicherungs-Abdeckung verfügen, die Kosten für Notfallevakuierung und Rückführung bis mindestens USD 150'000.- deckt (Stand 10.05.18 = CHF 150'000.-). Versicherungsgesellschaft * Versicherungsnummer * 24h Notfall-Telefonnummer Haftungsausschluss Zodiac * Ich akzeptiere den Zodiac Haftungsausschluss Ich akzeptiere, dass die Reederei Poseidon Expeditions keine Haftung oder Verantwortung für Schäden / Unfälle übernimmt, die ich durch mein Verhalten während der Fahrten und Anlandungen mit dem Zodiac selbst verschuldet habe oder die durch das Verhalten anderer entstanden sind. Den Anweisungen des Schiffspersonals, der Besatzung und des Expeditionstems leiste ich Folge und spreche diese von jeglicher Haftung frei. Sea Spirit Haftungsbestimmungen (PDF) Ausrüstung Während der Seereise stellt die MV Sea Spirit für die Anlandungen Gummistiefen zur Verfügung. Wir empfehlen Ihnen, eine Nummer grösser zu nehmen als gewöhnlich (vor allem wenn Sie zwei Paar Socken tragen oder eine Thermo-Sohle möchten). Haben Sie eine andere Grösse als unten angegeben, bitten wir Sie, Ihre eigenden Stiefel mitzunehmen. Ebenfalls erhalten alle Gäste an Bord der MV Sea Spirit einen wetterfesten, wärmenden Parka (Expeditionsjacke). Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Grösse, dass Sie noch einen dicken Pullover / Sweater darunter tragen können. Gummistiefel Männer 4/35-36 5/37 6/38 7/39 8/40-41 9/42 10/43 11/44 12/45-46 13/47 eigene Stiefel US Men/Europa Gummistiefel Frauen 5/35-36 6/37 7/38 8/39 9/40-41 10/42 11/43 12/44 13/45-46 14/47 eigene Stiefel US Men/US Women/Europa Parka Männer XXS / 36-38 XS / 40-42 S / 44-46 M / 48-50 L / 52-54 XL / 56-58 XXL / 60-62 XXXL / 64-66 XXXXL / 68 Bemerkungen Parka Männer Parka Frauen XXS / 32-34 XS / 34-36 S / 38-40 M / 42-44 L / 46-48 XL / 50-52 XXL / 54-56 XXXL / 58-60 XXXXL / 62 Bemerkungen Parka Frauen Name, Vorname Bemerkungen Medizinischer Fragebogen Schiffsname Datum der Einschiffung Name Vorname Geburtsdatum Strasse, Nr. PLZ Stadt Notfallkontakt * Vorname, Name Notfallkontakt, Telefon * +41 99 999 99 99 Beziehung zu Kontakt * Email Notfallkontakt Medizinische Befunde Bitte informieren Sie uns über Ihre aktuellen medizinischen Befunde / Probleme. Haben Sie keine gesundheitlichen Beschwerden, bestätigen Sie dies bitte am Ende des Fragebogens. Bitte geben Sie diabetische Einschränkungen an (falls vorhanden): Bitte geben Sie Medikamente / Substanzen an, auf welche Sie allergisch reagieren: Bitte listen Sie alle Medikamente auf, welche Sie regelmässig einnehmen: Beschreiben Sie allfällige Krankheiten, Verletzungen, Operationen, die in den letzten 12 Monaten eine Hospitalisierung nötig machten: Neurologie Schlaganfall / stroke Neuropathie / neuropathy Multiple Sklerose / multiple sclerosis Parkinson-Krankheit / parkinson disease Gedächtnisstörungen / memory disorders Störungen des Gleichgewichts / disorders of balance Krampfanfälle / Epilepsie / seizures/epilepsy Geistige Beeinträchtigung, Demenz / intellectual impairment, dementia Gelenk- /Muskelerkrankungen Gelenkersatz oder Prothesen / any joint replacement or prosthetic Amputationen / amputations Muskelerkrankung / Distrophie / muscle disorder / dystrophy ALS Gehfähigkeit Verwendung von Gehhilfen wie Stock, Rollator / use of assistive devices Schwindel / vertigo Physis Posttraumatische Beeinträchtigungen / Post Trauma/Surgery Physical Disabilities Sensorik Blindheit, Taubheit, Glaucoma / Blindness, Deafness, Disorders of sensation, Glaucoma Magen-/Darmbeschwerden Entzündliche Darmerkrankung / inflammatory bowel disease Morbus Crohn / Crohn’s disease Lebererkrankungen / liver disease Kolostomie / colostomy Herz-Kreislauf-Erkrankungen Bypass oder Angioplastie, Stenting / bypass or angioplasty or stenting Herzinfarkt / heart attack Herzinsuffizienz / heart failure Herzklappenprobleme / valvular heart problems Herzschrittmacher / pacemaker or defibrillator Aortenaneurysma, / aortic aneurysm Arrhythmie / arrhythmia Arrhythmie / arrhythmia Lunge Asthma / asthma COPD, Lungenaufblähung /COPD or emphysema Lungenembolie / pulmonary emboli (PE) Asthma Spray / ever require ventilator for asthma or COPD? Nieren-/Blasen-Krankheiten Prostata Beschwerden / prostate problems Blasenschwäche / bladder retention Chronisches Nierenversagen / chronic renal failure Leistenbruch / inguinal hernia Diverses Diabetes I / diabetes I Diabetes II / diabetes II Chronisches Anwenden von Steroiden / chronic steroid use HIV+ Blutungen oder Bluterkrankungen / bleeding or blood disorders Andere endokrine Probleme / endocrine problems:Andere endokrine Probleme / endocrine problems: Krebs-Erkrankungen Ja, Art:Ja, Art: Psychische Gesundheit Depressionen / depression Bipolare Störung / bipolar disorder Schizophrenie / schizophrenia Alkoholismus/ alcoholism Andere Substanzabhängigkeit / ubstance addiction Andere Substanzabhängigkeit / ubstance addiction Schwangerschaft Ja Nein Wenn Sie sich während der Reise in der 13.-22. Schwangerschaftswoche befinden, dürfen Sie mit einer zusätzlichen Genehmigung Ihres Arztes sowie einer Haftungsfreistellungserklärung die Reise antreten. Einschränkungen Keine der oben genannten Krankheiten und Einschränkungen treffen zu Blutgruppe 0+ 0- A+ A- B+ B- AB+ AB- Medizinische Haftungsfreistellung * Ich bestätige hiermit die medizinische Haftungsfreistellung. Ich bestätige hiermit, dass ich bei guter Gesundheit und Mobilität bin. Ich bin in der Verfassung, an normalen Aktivitäten auf der Expeditions-Seereise teilzunehmen (z. B. eine steile Treppe steigen, ohne grosse Hilfe alleine in und aus dem Zodiac steigen). Ich bestätige, dass ich für mich selbst und mein Handeln verantwortlich sein kann und der Verlauf der Expedition nicht beeinträchtige. Diese Expedition führt in abgelegene Regionen, so dass eine medizinische Versorgung von Land nicht gewährleistet werden kann. Ich bin mir bewusst, dass im Notfall eine medizinische Evakuierung eventuell nicht möglich oder verfügbar, mit hohen Kosten zu meinen Lasten oder zeitlich verzögert sein kann. Die medizinische Einrichtung und Versorgung an Bord des Schiffes deckt die Grundversorgung im Notfall ab. Ich gestatte dem Bordarzt, im Notfall die medizinische Notfallversorgung einzuleiten, wenn dieser es für notwendig erachtet Medizinischer Fragebogen für den Arzt Wenn Sie eine der medizinischen Befunde angekreuzt haben, müssen Sie Ihren Arzt konsultieren. Formular für Arzt (PDF) Bitte drucken Sie das Formular aus und vervollständigen Sie es mit Ihrem Arzt. Einsenden entweder per Email an info@kontiki.ch oder per Post an Kontiki Reisen, DER Touristik Suisse AG, Eiszeit, Bahnhofstrasse 31, 5400 Baden Bestätigung / Datenschutz * Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten zu Buchungszwecken an Poseidon Expeditions weitergegeben werden reCAPTCHA Fragebogen jetzt senden